Medische Fiche - Chiro Mozaïek Moorslede

Uw gegevens (ouder/voogd)

Uw voornaam en naam *

Uw e-mailadres *

U ontvangt een bevestigingsmail op dit adres. Dit dient als digitale handtekening.

Bevestig uw e-mailadres *

Identiteitsgegevens van het kind

Afdeling *

Voornamen *

Naam *

Geboortedatum *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

Telefoonnummer (vast)

GSM-nummer ouders/voogd *

Noodcontact (als ouders niet bereikbaar zijn)

Naam noodcontact

Telefoonnummer noodcontact

Medische gegevens

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen

Werd uw kind gevaccineerd tegen tetanus? *

Ja

Nee

In het jaar:

Wat moet de leiding zeker weten over bovenstaande aandoeningen? Wat moet er gebeuren in noodsituaties?

Dieet, medicatie en mogelijkheden

Eet uw kind vegetarisch, halal of een ander specifiek dieet? *

Ja

Neen

Namelijk:

Moet uw kind tijdens het verblijf geneesmiddelen innemen? *

Ja

Nee

Welke, hoe dikwijls en hoeveel?

Is uw kind allergisch voor bepaalde geneesmiddelen? *

Ja

Nee

Welke?

Is uw kind vlug moe? *

Ja

Nee

Kan uw kind deelnemen aan sport en spel afgestemd op zijn/haar leeftijd? *

Ja

Nee

Kan uw kind zwemmen? *

Ja

Nee

Andere inlichtingen

Is er nog iets dat de leiding moet weten?

Wanneer er iets verandert aan de gezondheidstoestand van uw kind is het belangrijk om dat door te geven aan de leiding zodat zij altijd op de gepaste manier kunnen reageren.

Verklaring en privacybeleid

Privacyverklaring Chiro Mozaïek Moorslede

Wij verzamelen en verwerken de persoonsgegevens van uw kind in het kader van de werking van onze Chirogroep, meer bepaald voor de organisatie van kampen en weekends.

Welke gegevens? Identiteitsgegevens, contactgegevens, medische gegevens noodzakelijk voor de veiligheid van uw kind tijdens activiteiten.

Rechtsgrond: Uw uitdrukkelijke toestemming (art. 6.1.a en art. 9.2.a AVG).

Bewaartermijn: De gegevens worden bewaard tot het einde van het werkjaar en worden daarna verwijderd.

Uw rechten: U heeft het recht op inzage, correctie, verwijdering, beperking van de verwerking, overdraagbaarheid en bezwaar. Contacteer hiervoor de hoofdleiding.

Beveiliging: Uw gegevens worden versleuteld opgeslagen en zijn enkel toegankelijk voor de verantwoordelijke leiding.

Klacht: U kunt een klacht indienen bij de Gegevensbeschermingsautoriteit (www.gegevensbeschermingsautoriteit.be).

Ik ga akkoord met de privacyverklaring en verklaar dat de ingevulde gegevens volledig en correct zijn. *

Na het verzenden ontvangt u een e-mail om uw gegevens te bevestigen.